上次我们介绍了公共卫生医师 ，用个预防医学这种在医院很少能见到的悲剧医生。

这次我们来扯个故事告诉你公共卫生（预防医学）这门专业最早是故事告诉观念做什么的
。

如果从源流说起

这我们就不能不说到公共卫生专业的从水开创者、流行病学、把地挑卫生地理学的手出生滥觞、社会医学的绝望奠基人
、环境医学的战旧先驱
，卫生政策游说（学）的用个预防医学实践家，首个病例对照研究的悲剧构思者————

John Snow（1813-1858）

在19世纪中叶的伦敦 ，当时的故事告诉观念人民生活在水深火热之中，天是从水黑的（烟囱和煤烟） ，地是把地挑黑的（粉尘、生活污水），手出生水也是绝望黑的（泰晤士河污染）：

当时伦敦普通民众生活的剪影：

而
，霍乱（一种由弧菌属引起的烈性传染病，如果饮用了未被处理的疫水 ，很有可能极大量地腹泻和呕吐，过度失水以致脱水、休克等并发症。重者可致死亡，在没有补液的情况下病死率近半【1】）导致的腹泻（米泔水样便）和呕吐是霍乱病人的两大特征。至今仍以每年十万计的死亡侵害人类。

而1850年前，霍乱已经在全球范围内发生了3次世界性流行
，伦敦在1849-1854年期间的霍乱爆发/散发正是霍乱在1846-1860年期间第三次世界性流行的一部分
 。

而（古典）霍乱弧菌被德国科学家科赫（Robeit Koch）发现是1883年的事情，此时Dr. Snow已经不在人世了。

时任英国保健部研究员的William Farr通过统计不同霍乱死亡和发生时变量，发现海拔标高和发病呈负相关（下图），但很可惜 ，相关不是因果 。【3】

更多人认为是瘴气和清洁程度是影响患病的主要因素。

并发表在其自费刊印的38页小册子《On the mode of communication of cholera》（论霍乱的传播模式）第一版上，Dr. Show声称发现在托马斯街（Thomas Street）发现的两个相邻院落 ，霍乱死亡较重的院落中居民会向街道倾倒生活污水，直接污染了院落里水井，而紧邻的另一院落却仅有一例霍乱死亡。据此他提出是受污染的水导致了霍乱的传播
，而不是瘴气。【4】

附第一版原文连接（美国国家医学图书馆）
：https://collections.nlm.nih.gov/catalog/nlm:nlmuid-0050707-bk 

不仅如此
，他提出泰晤士河的污染可能是霍乱传播的源头 ，把研究的矛头对准了供水公司。虽然这本小册子有一点影响力 ，但是由于证据并不充足  ，并没有产生足够的颠覆效果。

因为没有确凿的显微镜观察结果可以显示泰晤士河水中有毒素或者导致霍乱的微生物 ，新的设想受到了质疑 。

时间很快到了1854年9月，伦敦的街区再次产生了霍乱疫情 ，有呈现出了短时间内大量死亡（隔夜死），这次Dr. Snow 及时地在短时间内统计了宽街（Board Street）附近的病例 ，并且把死亡病例画在了一张地图上
：

Snow分析了来自不同供水公司的数据，标明只有来自特定两家在泰晤士和被污染水源地采水的公司共同供水的地区 ，才会出现霍乱死亡病例，他在此过程中 ，Snow删除了部分不显著的数据得到了如下表格【5】 ：（连接 http://www.academia.dk/MedHist/Biblioteket/snow_1855.php#MORBID-POISON）

可以发现 
，在特定的两个供水公司的供应范围内 
，死亡病例的出现比例明显多得多

并且他提出了一个思想实验 ：为两个相似街区供应洁净/污染的两种水源
，若被不是水源导致的霍乱，则二者霍乱病死率相同，否则 ，被污染水源供给的地区应该病死率更高的，这可能是对照实验的思想雏形 。

在这种想法的指导下，Snow所作的这种统计恰恰和现在流行病学中比较比值比（odds ratio）的方法异曲同工，是病例对照研究的最重要方法之一

请记住这个耻辱柱 。

本篇里写了很多生僻陌生的预防医学术语 ，不说清楚好像不像话，那么我们下一篇介绍一点什么呢 ？你们说了算

参考文献

【1】Sack D A , Sack R B , Nair G B , et al. Cholera[J]. Lancet, 2004, 363(9404):223-233.

【2】明・吴有性. 瘟疫论 [M]. 张志斌, 整理. 北京: 人民卫生出版社出版, 

【3】Bingham P , Verlander N Q , Cheal M J . John Snow, William Farr and the 1849 outbreak of cholera that affected London: A reworking of the data highlights the importance of the water supply[J]. Public Health, 2004, 118(6):387-394.

【4】Snow J. On the mode of communication of cholera(1849). [M]. London : J. Churchill, 1849:11.

【5】Snow J. On the mode of communication of cholera(1855). [M]. London : J. Churchill, 1855.

【6】Vandenbroucke J P . Changing images of John Snow in the history of epidemiology[J]. Sozial- und Präventivmedizin, 2001, 46(5):288-293.

【7】Lilienfeld, D. E . John Snow: The First Hired Gun?[J]. American Journal of Epidemiology, 2000, 152(1):4-9.

（水泵的图片和1852年漫画图片来源于wiki百科词条“1854 Broad Street cholera outbreak”）